Por mi culpa, por mi culpa....

Escribe en IntraMed: Dra. Zulma Ortiz

La aparición de la culpa es una de las barreras, tal vez más importante, para lograr la seguridad del paciente. El error en medicina sirvió tradicionalmente para aprender lo que no había que hacer hasta que se sumó la reacción de castigar al responsable del error, suponiendo que el error era producto de la incapacidad o irresponsabilidad individual, y era necesaria la culpa.

El error pasó así a constituir una problemática ética y legal de responsabilidad y castigo que, cuando era considerado como producto de mala práctica, determinó que se ocultara, disimulara con falsedades, o transfiriera la propia responsabilidad a otro. En última instancia todo esto determinó que se dejara de aprender del error, olvidamos que los seres humanos somos seres falibles, más aún cuando actuamos en un sistema complejo y dimos lugar a que en nuestra cultura, prevalezca la culpabilización de la/s persona/s que se ven involucradas en una situación que ocurre por error y que podría haberse evitado.

La culpabilización ha promovido y promueve mayor temor en los profesionales del equipo de salud y genera una creciente tendencia a ocultar los errores. No permite que el error sea entendido con una visión integral como “fallas en el sistema y no en las personas”. En la búsqueda del culpable hemos dejado de lado la discusión sobre lo que se sabe y lo que se hace, entre lo que académicamente podría hacerse y lo que prácticamente puede hacerse, y entre lo que se hace y lo que debe hacerse.

Una manera propositiva para abordar el error podría ser hablar de seguridad del paciente. Transformar la gran culpa por el error en un “conjunto de actitudes, valores, normativas y prácticas de las organizaciones sanitarias, que en los procesos de atención en salud asumen la probabilidad de equivocarse; notifican y analizan los procesos que pudieran explicar y prevenir los errores, favoreciendo una cultura no punitiva sobre el error que los considera como parte del aprendizaje y busca evitarlos”.

En nuestro medio si bien se desconoce en general la magnitud, gravedad y vulnerabilidad de los eventos adversos, errores o posibles errores, hay evidencias que señalan que la situación no es diferente a la del resto del mundo. La mayoría de los problemas ocurren en los hospitales, porque los riesgos asociados con la atención hospitalaria son altos.

Cada etapa del proceso de atención médica tiene cierto grado de inseguridad intrínseca, por ejemplo los efectos secundarios de los medicamentos o de las combinaciones de medicamentos, el riesgo asociado a un determinado instrumento médico, la presencia en el servicio de salud de productos no acordes a las normas o defectuosos, los fallos humanos o las deficiencias (latentes) del sistema.

En consecuencia, los eventos adversos (que son aquellos daños relacionados con los procesos de atención médica y/o sanitaria) pueden pensarse como deficiencias del diseño de la organización y del funcionamiento del sistema, en vez de prácticas aisladas de los proveedores de servicios.

En ese sistema de atención también uno como usuario de servicios de salud (a veces paciente) debe verse y entenderse en la cadena de responsabilidades o factores que pueden contribuir a que aparezca o se prevenga un evento adverso. Si uno asiste a una consulta da por entendido que se cumplirán todas las normas de procedimiento que garanticen mi cuidado y que no debo que pre-ocuparme de chequear su cumplimiento.

Por ejemplo, ¿a quién se le ocurre asegurarse que el equipo de salud que me asiste se higienizó las manos antes de revisarme? A muy pocos, porque la mayoría asumimos que la formación, compromiso y hábito del profesional, sumado a un sistema preparado con todos elementos necesarios determinan que cada vez que se asiste a un paciente por una condición refleja el individuo entrenado procede a lavarse las manos para evitar, entre otros problemas, las infecciones intrahospitalarias. Sin embargo, la evidencia indica que esto no es así.

Según una publicación de la Iniciativa Mundial en pro de la Seguridad del Paciente, entre el 5% y el 10% de los pacientes que son ingresados en hospitales en los países desarrollados contraen estas infecciones. En algunos países en desarrollo, el porcentaje de pacientes afectados puede superar el 25%. ¹
Lavarse las manos, una acción muy sencilla, sigue siendo la medida principal para reducir las infecciones asociadas a la atención sanitaria y la propagación de la resistencia a los antimicrobianos, y aumentar así la seguridad de la atención en todos los centros, desde los complejos hospitales modernos hasta los puestos de salud más sencillos. Todos somos responsables si el problema persiste.

Pensar en términos de sistema es el mejor modo de adoptar soluciones definitivas para reducir riesgos, que hagan hincapié correctamente en cada componente de la seguridaddel paciente, por oposición a las soluciones elaboradas a partir de aspectos más limitados y más específicos del problema, que tienden a subestimar la importancia de las demás perspectivas.

Para aumentar la seguridad del paciente hay que emprender tres acciones complementarias:

• Prevenir los eventos adversos
• Darlos a conocer
• Mitigar sus efectos cuando se producen.

Ello requiere volver a aprender de los errores, mejorar los sistemas de notificación de los mismos y tener más capacidad para anticipar los errores y rastrear las debilidades del sistema que pueden dar lugar a un evento adverso. Es necesario destacar la seguridad de los pacientes como una cuestión primordial en el funcionamiento del desempeño de los sistemas de salud y de la gestión de la calidad.

Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas, que hacen presuponer que incorporar el tema en la agenda política demandará más tiempo, que la inversión de recursos será menor y que las barreras culturales impedirán algunos logros en el corto y mediano plazo. Por ejemplo, uno debería comenzar por aceptar que la medicina es proclive al error y es comprensible la inevitabilidad del error por la incertidumbre inherente a toda actividad humana, la predictibilidad incompleta y sólo probabilística que ofrecen los conocimientos médicos, y los inevitables límites impuestos por el tiempo.² Es muy difícil para la sociedad aceptar esto y mucho más para un individuo enfermo cuando el error afecta a su persona; sin embargo no es imposible que lo entienda y ya existen voces de pacientes que aceptan esta condición si y sólo si, se les dice la verdad.

La racionalidad indica que si se conocen las causas de los errores se podrán tomar las medidas correctivas. Para conocer las causas deberán comunicarse los errores y sus consecuencias, así como las situaciones o circunstancias que se cree determinaron su aparición. Esta transparencia sólo será posible si se sustituye una concepción moral punitiva por una concepción de perfeccionamiento humano en el que el error no es equivocarse sino no aprender a no cometer el mismo error uno mismo y a enseñar para que no lo cometa toda la corporación médica.²

La gente no actúa sola, su conducta está modelada por las circunstancias y la cultura organizacional. El médico que se ha sentido seducido por el reconocimiento, el afecto,³ el respeto y la retribución, sufre hoy el acoso de las exigencias de sus pacientes, las organizaciones donde trabaja, y las instancias legales que se movilizan por los reclamos por sus actos. Esto último ha generado una “litigiosidad indebida”, y una medicina defensiva que trata de no exponerse retaceando asistencia en situaciones en las que se prevén conflictos, prefiriendo la inacción a actitudes eventualmente salvadoras.³ 

Toda esta situación es indeseable y, si bien no es fácil revertirla, combatir la desinformación a través de los comités de seguridad podría ser un camino. Las actividades de los comités deberían ser preventiva y anticipativa, la existencia de un comité de seguridad supone la colaboración con el equipo de salud en el desarrollo de programas de prevención de riesgos, eventos adversos, errores, todo lo necesario para garantizar la seguridad del paciente.

Desde la Academia Nacional de Medicina, el Instituto de Investigaciones Epidemiológicas ha elaborado un programa para el mejoramiento de la seguridad de los pacientes4. Este programa disponible para todas las instituciones que quieran implementarlo, ha logrado resultados que hacen pensar que se pueden evitar errores y mejorar la seguridad. Si usted tiene interés en compartir con nuestro equipo alguna experiencia puede visitar nuestra páginawww.errorenmedicina.anm.edu.ar y escribirnos.

Referencias
1) Organización Mundial de la Salud. Iniciativa mundial en pro de la seguridad del paciente y publica unas directrices sobre higiene de las manos en la atención sanitaria. En: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr50/es/index.html
2) Agrest A. Introducción al Error en Medicina.Disponible en World Wide Web: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar. Abril 2004. CIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires. Ultimo Acceso 30/07/07.
3) Agrest A. Acoso a los médicos. Medicina (B Aires) 1998; 58:763-64.
4 ) Ortiz Z. Berenstein G, Esandi ME, Confalone M, De Luca M, Faccia K, Carbonelli N, Rodriguez N, de Uriarte H. Implementación de un programa para el mejoramiento de la seguridad en la atención médica de los pacientes. 1ª Edición. Buenos Aires. Salud Investiga, 2007.

Viaje al Interior del Cuerpo Humano

René Favaloro

El eminente cirujano cardiovascular argentino Dr. René Favaloro (1923-2000) se quitó la vida para resaltar la corrupción imperante en el sistema de salud de su patria.

Aunque esta carta "no funcionó" leerla es un homenaje a Favaloro

El Juez liberó la nota que dejó el Dr. René Favaloro antes de suicidarse.

(Del Dr. René Favaloro/ julio 29-2000 - 14,30 horas)

Si se lee mi carta de renuncia a la Cleveland Clinic, está claro que mi regreso a la Argentina (después de haber alcanzado un lugar destacado en la cirugía cardiovascular se debió a mi eterno compromiso con mi patria. Nunca perdí mis raíces. Volví para trabajar en docencia, investigación y asistencia médica. La primera etapa en el Sanatorio Güemes, demostró que inmediatamente organizamos la residencia en cardiología y cirugía cardiovascular, además de cursos de post grado a todos los niveles.

Le dimos importancia también a la investigación clínica en donde participaron la mayoría de los miembros de nuestro grupo. En lo asistencial exigimos de entrada un número de camas para los indigentes. Así, cientos de pacientes fueron operados sin cargo alguno. La mayoría de nuestros pacientes provenían de las obras sociales. El sanatorio tenía contrato con las más importantes de aquel entonces.

La relación con el sanatorio fue muy clara:los honorarios, provinieran de donde provinieran, eran de nosotros; la internación, del sanatorio (sin duda la mayor tajada).

Nosotros con los honorarios pagamos las residencias y las secretarias y nuestras entradas se distribuían entre los médicos proporcionalmente.

Nunca permití que se tocara un solo peso de los que no nos correspondía.

A pesar de que los directores aseguraban que no había retornos, yo conocía que sí los había. De vez en cuando, a pedido de su director, saludaba a los sindicalistas de turno, que agradecían nuestro trabajo. Este era nuestro único contacto.

A mediados de la década del 70, comenzamos a organizar la Fundación. Primero con la ayuda de la Sedra, creamos el departamento de investigación básica que tanta satisfacción nos ha dado y luego la construcción del Instituto de Cardiología y cirugía cardiovascular.

Cuando entró en funciones, redacté los 10 mandamientos que debían sostenerse a rajatabla, basados en el lineamiento ético que siempre me ha acompañado.

La calidad de nuestro trabajo, basado en la tecnología incorporada más la tarea de los profesionales seleccionados hizo que no nos faltara trabajo, pero debimos luchar continuamente con la corrupción imperante en la medicina (parte de la tremenda corrupción que ha contaminado a nuestro país en todos los niveles sin límites de ninguna naturaleza). Nos hemos negado sistemáticamente a quebrar los lineamientos éticos, como consecuencia, jamás dimos un solo peso de retorno. Así, obras sociales de envergadura no mandaron ni mandan sus pacientes al Instituto.

¡Lo que tendría que narrar de las innumerables entrevistas con los sindicalistas de turno!

Manga de corruptos que viven a costa de los obreros y coimean fundamentalmente con el dinero de las obras sociales que corresponde a la atención médica.

Lo mismo ocurre con el PAMI. Esto lo pueden certificar los médicos de mi país que para sobrevivir deben aceptar participar del sistema implementado a lo largo y ancho de todo el país.

Valga un solo ejemplo: el PAMI tiene una vieja euda con nosotros (creo desde el año 94 o 95) de 1.900.000 pesos; la hubiéramos cobrado en 48 horas si hubiéramos aceptado los retornos que se nos pedían (como es lógico no a mí directamente).

Si hubiéramos aceptado las condiciones imperantes por la corrupción del sistema (que se ha ido incrementando en estos últimos años) deberíamos tener 100 camas más. No nos daríamos abasto para atender toda la demanda.

El que quiera negar que todo esto es cierto que acepte que rija en la Argentina, el principio fundamental de la libre elección del médico, que terminaría con los acomodados de turno.

Lo mismo ocurre con los pacientes privados (incluyendo los de la medicina prepaga) el médico que envía a estos pacientes por el famoso ana-ana , sabe, espera, recibir una jugosa participación del cirujano.

Hace muchísimos años debo escuchar aquello de que Favaloro no opera más! ¿De dónde proviene este infundio?. Muy simple: el pacientes es estudiado. Conclusión, su cardiólogo le dice que debe ser operado. El paciente acepta y expresa sus deseos de que yo lo opere. 'Pero cómo, usted no sabe que Favaloro no opera hace tiempo?'. 'Yo le voy a recomendar un cirujano de real valor, no se preocupe'. El cirujano 'de real valor' además de su capacidad profesional retornará al cardiólogo mandante un 50% de los honorarios!

Varios de esos pacientes han venido a mi consulta no obstante las 'indicaciones' de su cardiólogo. '¿Doctor, usted sigue operando?' y una vez más debo explicar que sí, que lo sigo haciendo con el mismo entusiasmo y responsabilidad de siempre.

Muchos de estos cardiólogos, son de prestigio nacional e internacional.

Concurren a los Congresos del American College o de la American Heart y entonces sí, allí me brindan toda clase de felicitaciones y abrazos cada vez que debo exponer alguna 'lecture' de significación. Así ocurrió cuando la de Paul D. White lecture en Dallas, decenas de cardiólogos argentinos me abrazaron, algunos con lágrimas en los ojos. Pero aquí, vuelven a insertarse en el 'sistema' y el dinero es lo que más les interesa.

La corrupción ha alcanzado niveles que nunca pensé presenciar. Instituciones de prestigio como el Instituto Cardiovascular Buenos Aires, con excelentes profesionales médicos, envían empleados bien entrenados que visitan a los médicos cardiólogos en sus consultorios. Allí les explican en detalles los mecanismos del retorno y los porcentajes que recibirán no solamente por la cirugía, los métodos de diagnóstico no invasivo (Holter eco, camara y etc, etc.) los cateterismos, las angioplastias, etc. etc., están incluidos.. 

No es la única institución. Médicos de la Fundación me han mostrado las hojas que les dejan con todo muy bien explicado. Llegado el caso, una vez el paciente operado, el mismo personal entrenado, visitará nuevamente al cardiólogo, explicará en detalle 'la operación económica' y entregará el sobre correspondiente!.

La situación actual de la Fundación es desesperante, millones de pesos a cobrar de tarea realizada, incluyendo pacientes de alto riesgo que no podemos rechazar. Es fácil decir 'no hay camas disponibles'.

Nuestro juramento médico lo impide.

Estos pacientes demandan un alto costo raramente reconocido por las obras sociales. A ello se agregan deudas por todos lados, las que corresponden a la construcción y equipamiento del ICYCC, los proveedores, la DGI, los bancos, los médicos con atrasos de varios meses.. Todos nuestros proyectos tambalean y cada vez más todo se complica.

En Estados Unidos, las grandes instituciones médicas, pueden realizar su tarea asistencial, la docencia y la investigación por las donaciones que reciben.

Las cinco facultades médicas más trascendentes reciben más de 100 millones de dólares cada una! Aquí, ni soñando.

Realicé gestiones en el BID que nos ayudó en la etapa inicial y luego publicitó en varias de sus publicaciones a nuestro instituto como uno de sus logros!. Envié cuatro cartas a Enrique Iglesias, solicitando ayuda (¡tiran tanto dinero por la borda en esta Latinoamérica!) todavía estoy esperando alguna respuesta. Maneja miles de millones de dólares, pero para una institución que ha entrenado centenares de médicos desparramados por nuestro país y toda Latinoamérica, no hay respuesta.

¿Cómo se mide el valor social de nuestra tarea docente?

Es indudable que ser honesto, en esta sociedad corrupta tiene su precio. A la corta o a la larga te lo hacen pagar.

La mayoría del tiempo me siento solo. En aquella carta de renuncia a la C.Clinic , le decía al Dr. Effen que sabía de antemano que iba a tener que luchar y le recordaba que Don Quijote era español!

Sin duda la lucha ha sido muy desigual.

El proyecto de la Fundación tambalea y empieza a resquebrajarse.

Hemos tenido varias reuniones, mis colaboradores más cercanos, algunos de ellos compañeros de lucha desde nuestro recordado Colegio Nacional de La Plata, me aconsejan que para salvar a la Fundación debemos  incorporarnos al ´sistema'.

 Sí al retorno, sí al ana-ana.

'Pondremos gente a organizar todo'. Hay 'especialistas' que saben como hacerlo. 'Debes dar un paso al costado. Aclararemos que vos no sabes nada, que no estás enterado'. 'Debes comprenderlo si querés salvar a la Fundación'.

¡Quién va a creer que yo no estoy enterado!

En este momento y a esta edad terminar con los principios éticos que recibí de mis padres, mis maestros y profesores me resulta extremadamente difícil. No puedo cambiar, prefiero desaparecer.

 Joaquín V. González, escribió la lección de optimismo que se nos entregaba al recibirnos: 'a mí no me ha derrotado nadie'. Yo no puedo decir lo mismo. A mí me ha derrotado esta sociedad corrupta que todo lo controla. Estoy cansado de recibir homenajes y elogios al nivel internacional. Hace pocos días fui incluido en el grupo selecto de las leyendas del milenio en cirugía cardiovascular.

El año pasado debí participar en varios países desde Suecia a la India escuchando siempre lo mismo:

'¡La leyenda, la leyenda!'

Quizá el pecado capital que he cometido, aquí en mi país, fue expresar siempre en voz alta mis sentimientos, mis críticas, insisto, en esta sociedad del privilegio, donde unos pocos gozan hasta el hartazgo, mientras la mayoría vive en la miseria y la desesperación. Todo esto no se perdona, por el contrario se castiga.

Me consuela el haber atendido a mis pacientes sin distinción de ninguna naturaleza. Mis colaboradores saben de mi inclinación por los pobres, que viene de mis lejanos años en Jacinto Arauz.

Estoy cansado de luchar y luchar,  galopando contra el viento como decía Don Ata.

No puedo cambiar.

No ha sido una decisión fácil pero sí meditada.

No se hable de debilidad o valentía.

 

El cirujano vive con la muerte, es su compañera inseparable, hable de debilidad o valentía.

El cirujano vive con la muerte, es su compañera inseparable, con ella me voy de la mano.

Sólo espero no se haga de este acto una comedia. Al periodismo le pido que tenga un poco de piedad.

Estoy tranquilo. Alguna vez en un acto académico en USA se me presentó como a un hombre bueno que sigue siendo un médico rural. Perdónenme, pero creo, es cierto. Espero que me recuerden así.

En estos días he mandado cartas desesperadas a entidades nacionales, provinciales, empresarios, sin recibir respuesta.

En la Fundación ha comenzado a actuar un comité de crisis con asesoramiento externo. Ayer empezaron a producirse las primeras cesantías. Algunos, pocos, han sido colaboradores fieles y dedicados. El lunes no podría dar la cara.

A mi familia en particular a mis queridos sobrinos, a mis colaboradores, a mis amigos, recuerden que llegué a los 77 años. No aflojen, tienen la obligación de seguir luchando por lo menos hasta alcanzar la misma edad, que no es poco.

Una vez más reitero la obligación de cremarme inmediatamente sin perder tiempo y tirar mis cenizas en los montes cercanos a Jacinto Arauz, allá en La Pampa.

Queda terminantemente prohibido realizar ceremonias religiosas o civiles.

Un abrazo a todos

René Favaloro

Responsabilidad Social en Salud (inglés)

Responsabilidad Social en Salud (Ingles)

Conflicto de Intereses

Conflicto de Intereses en Medicina

La Hijoputez

Fuente: Intramed El último y provocador libro de Marcelino Cereijido La raíces sociales y biológicas de la hijoputez Esta provocadora y lúcida investigación de Marcelino Cereijido replantea una de las dudas existenciales más antiguas de la humanidad: ¿por qué existe el mal?.

“Hacia Una Teoría General Sobre Los Hijos de Puta” (Tusquets editores) SINOPSIS Mediante una perspectiva genética –que no deja de lado la historia, la literatura e incluso la filosofía–, este fisiólogo celular y molecular examina la «hijoputez» como «infamia universal». Según su análisis, el afán por causar daño al prójimo es mucho más que un comportamiento cultural o psicológico, responde a pautas y patrones que permiten un estudio de la maldad desde un punto de vista biológico. Con un lenguaje ameno, siempre apegado a la ciencia, Cereijido busca una explicación al comportamiento de los soldados en Guantánamo y Abu Ghraib, los distintos tipos de castigos y tormentos infligidos a través de la historia, así como el maltrato cotidiano al que están expuestos millones de personas condenadas a la pobreza por una serie de decisiones tomadas por «hijos de puta».  IntraMed dialoga con Marcelino Cereijido. Un científico provocador, un libro apasionante. Como investigador profesional (fisiología celular y molecular) Marcelino Cereijido está sometido y acostumbrado  a un implacable “publish or perish”. Pero dedica sus horas libres a  escribir ensayos sobre temas que todavía no son territorios exclusivos de la ciencia: “La Nuca de Houssay”, “La Muerte y sus Ventajas”, “La Ciencia Como Calamidad”. Ahora  publica en Argentina “Hacia Una Teoría General Sobre Los Hijos de Puta” (Tusquets), libro que desde la misma portada nos causa dos respingos: por lo insólito del tema   y por la grosería del título. “¿Insólito el tema? se sorprende el autor. ¡Para nada!” Es tan  antiguo que ya se lo debatía un milenio antes de que se desarrollara   la ciencia moderna, y ha  mandado a la hoguera a quien lo enfocó incorrectamente. En el Siglo V    Agustín de Hipona (“San Agustín”) afirmaba que  al Universo lo había creado un arquitecto perfecto: Dios. ¿Perfecto?  ¿Entonces –dudaban algunos teólogos- por qué hay terremotos, sequías, hambrunas, guerras, piojos, enfermedades, crímenes. Quien, para poder responder,0 admitiera cierta chapucería divina podía morir quemado  en una  pira. Si en cambio argumentaban  que Dios había creado un universo perfecto, pero  el  Diablo metía su  cola,  dicha respuesta  inauguraba  por lo menos otras dos escuelas teológicas, ambas peligrosas: (1) que Dios no debía ser  tan todopoderoso como se creía, pues era incapaz de mantener a raya  al Diablo. (2)  si en cambio opinaba  que Dios permite que el  Satanás  cometa diabluras  para ponernos a prueba, le retrucaban ¿A prueba? ¿Acaso no  es  omnisciente? ¿Necesita matar de fiebre puerperal  una de cada cinco mujeres durante el  parto, o hacer morir  media Europa en una epidemia de Peste Negra para  averiguarlo?. Con el colapso  de los modelos teológicos, el  tema del Mal fue desvaneciéndose, y lo acabaron de matar los humanistas, para quienes ese tipo de  fenómenos  ocurre en el plano de la ética. Sin embargo basta abrir cualquier periódico, en cualquier país,  cualquier día, para  constatar que la perversidad del ser humano  supera ampliamente al cáncer, la lepra, el Alzheimer, y las enfermedades cardíacas puestos juntos en eso de arruinar la vida. Por eso Cereijido  se pregunta: en un Siglo XXI que dedica institutos descomunales regados por todo el mundo al son de millones y millones de dólares para estudiar esos flagelos ¿cómo es que el análisis de  la maldad humana recibe tan poca atención  de los científicos? La respuesta está contenida en la opinión de Karl Popper, para quien  una pregunta sólo se puede considerar científica cuando podemos hacer algo por responderla. Podría ser que el tema de la perversidad esté aun demasiado verde para un tratamiento verdaderamente científico; por eso Cereijido  recurre al género ensayo. En cuanto a la grosería del título, el autor  es el primero en reconocerla y lamentarla, pero es  la humanidad entera que coincide en llamar “hijo de puta” al perverso, y semejante coincidencia no le pasa desapercibida a Cereijido que quiere revisar si la sabiduría popular tiene algo que decir al respecto. ¡Y lo tiene! Justamente el Capítulo 8 se llama: “¿Las prostitutas tienen algo que ver con todo esto?” y la respuesta es enfáticamente positiva; ya veremos. Cereijido llega a lamentar que el mero llamarla “hijoputez” surge de una actitud imperdonablemente machista, pero es que este machismo  está en la raíz del problema. Sólo espera que la lectura de su libro lo aclare y llegue a disculparlo.  Cereijido aclara que, así como en pleno Siglo V Agustín de Hipona no hubiera podido dejar de darnos una explicación “a la teológica”,  en pleno Siglo XXI él solo  puede intentar una interpretación “a la científica”. Pero ¿en qué consiste   una explicación científica? Justamente el Capítulo 2 (“Maneras de Interpretar la Realidad”) nos entera de cómo  sería una interpretación “a la científica”. Y en el  Capítulo 3 (¿Raíces biológicas de la hijoputez?) ya empieza a mostrarnos de lleno  los frutos  de su  enfoque,  porque si realmente la hijoputez  tuviera una raíz biológica, significaría que ya la traemos  codificada en nuestros genes, en cuyo caso  todos somos hijos de puta en potencia. Pero aquí el  autor comienza a enseñarnos  cosas útiles, que nos enriquecerán aun en el caso de que al final de su ensayo pudiéramos llegar a  discrepar con él. Por ejemplo Pep Guardiola ha dicho recientemente “Messi tiene el gen del gol”. Por supuesto lo ha dicho metafóricamente, pues quien conozca el ABC de la evolución molecular, sabe muy bien que un gen no puede ser seleccionando a lo largo de cientos de millones de años para que un futbolista haga goles en el Siglo XXI. Pero entonces ¿cómo podría la hijoputeztener raíces biológicas? Sobre todo teniendo en cuenta que hace, digamos, cuarenta millones de años ni siquiera existían los  Homo sapiens (nuestra especie). ¿Acaso la prostitución es más antigua que la humanidad? Y aquí viene una de las tantas sorpresas del ensayo “Hacia Una Teoría General Sobre La Hijoputez”: sí llamamos “prostituta” a  la hembra que  permita que el macho la copule para obtener alguna ventaja, en momentos en que no podría procrear pues  ni siquiera está  en celo, démonos por informados que hay peces hembras y aves hembras que ejercen la prostitución cada vez que les conviene.  Luego, si hacemos sinónimos  “hijoputez” y “perversidad”, arriesgamos caer en antropocentrismos ¿Hay animales perversos? Cereijido  advierte claramente el peligro de adjudicar valores humanos a un bicho de hace cincuenta millones de años.  Pero su argumento va más o menos así: desde que la Evolución aprendió a hacer animales de cuatro patas lo encontró tan ventajoso que le pasó la receta a nuestra madre para que nos pusiera cuatro miembros a nosotros también.  Hay arañas que en plena cópula  le devoran la cabeza al macho, lo que indica  que la Evolución se tomó largo tiempo  en forjar dicha conducta. ¿Estamos seguro de que las recetas genéticas para darles esos atributos a las arañas no han llegado hasta nosotros? Y si no llegó ¿de qué manera las ha frenado, o las mantiene inhibidas? Científicamente el asunto es muy  complejo, pues es necesario buscar  no solo si hemos heredado un atributo que nos haga hijos de puta, sino también qué formación tiene entre sus funciones la de mantenerlo a raya. En el Capítulo 4 Cereijido nos recuerda el chasco que se llevó Hannah Arendt, cuando  fue a Jerusalem a presenciar el juicio de Adolf Eichmann, pensando tal vez que vería un diablo con efluvios azufrados y cola en punta de flecha.  Pero luego tuvo que publicar“Banality of Evil” (la Banalidad del Mal), pues se convenció de que Eichmann era un burócrata anodino que podía haber ido  sentado a nuestro lado en un colectivo porteño sin que nadie advirtiera  que era (o había sido) un terrible asesino. De hecho así fue: por años  Eichmann por viajó  entre nosotros pasando por un porteño más. ¿Cuál es el mecanismo que transforma a un burócrata cualunque en un mayúsculo criminal? De pronto estalla una guerra entre serbios y croatas, y se matan, incendian,  torturan, castran, violan, arrojan bebés a las calderas. ¿Dónde habían estado esa bestias  antes de la guerra? ¿En jaulas? No, para nada. Eran sastres, vendedores de calzado, peluqueros,  mozos de restaurante. Lo que les encendió la hijoputez fueron las circunstancias. Por eso en el Capítulo 4  Cereijido se dedica a analizar ¿Qué son las circunstancias? Por eso nos entera de qué son las restricciones, cómo  operan, y para ilustrarlo con sencillez  nos cuenta que nuestros propios genes están restringidos, no se pueden leer, cual  libros que vinieran con las  páginas sin cortar. Sólo un tipo de  células muy especiales (las de los islotes de Langerhans del páncreas) son  capaces de des-restringir el gen de insulina, leerlo y expresarlo. Si lo des-restringiera una célula de su codo derecho y se pusiera a segregar insulina, usted lector padecería  una patología tremenda y hasta saldría publicado en alguna revista médica. El  Capítulo 4 es entonces otra instancia de que, en el remotísimo caso de que haya un lector a quien no le interese la hijoputez, se entretendrá así y todo observando cómo la enfoca Cereijido,  y  a los extremos que puede llegar  un científico en busca de explicaciones. Por un momento creí haber leído mal el título del Capítulo 5 “Un Cambio de la Gran Pauta” Pero no, el libro nos recuerda que hay envolventes (pautas), como cuando decimos “El arte medieval” o “El amor en los tiempos del cólera”, o “El tango en los 40’. En ese sentido Cereijido opina que la perversidad social tuvo un cambio de la gran pauta hace unos diez mil  años, provocado por la famosa Revolución Agraria. Lo feo del asunto es que la nueva “gran pauta”, la que se comenzó a forjar hace diez milenios, es la que hoy tenemos andando a toda orquesta,  nos concierne y fue un cambio para peor. En ningún momento podemos leer relajadamente  “Hacia Una Teoría General Sobre Los Hijos de Puta”, pues contiene grandes sorpresas. Por ejemplo el Capítulo 6 se titula “¿Y si el problema fuese que no hemos logrado ser suficientemente hijos de puta?” A ver ¿hemos leído bien? ¿El autor está dejando entender que por ahí, si aumentara el grado de  hijoputez viviríamos más felices? No lo asegura, pero tampoco  se anima a  descartar la posibilidad. Después de todo, en un nicho ecológico no impera la bondad. Un conejo sabe que cualquier zorro lo va a devorar, y una gacela que cualquier león la va a matar. “Parecería –comenta- que en la naturaleza la hijoputez está maximizada”. No descarta que uno de los problemas humanos,  es que todavía nos perjudican los perversos porque no nos convencemos que todos los humanos somos potencialmente (biológicamente) hijos de puta.” Y así llegamos a uno de esos  tópicos que no esperábamos, pero que Cereijido se vio obligado a incluir para explicarnos sus puntos de vista. Uno de ellos se llama “Biología del engaño y la mentira”. Pero no lo comentaré en esta nota, lean el libro. Quizás el Capítulo 7 “Los usos de la hijoputez” sea el único capítulo “lineal”, no sorpresivo, tal vez  porque a esta altura de nuestras vidas ya hemos aprendido cómo operan los aparatos bélicos, las instituciones financieras, los carteles de la droga. Pero si nos ponemos en el lugar del autor, nos queda claro de que en un libro así no podría haber faltado un capítulo mostrando que un ser  humano que ha aprendido a usar la energía del viento, del carbón, del petróleo, del Sol y del átomo no  podría haber dejado de ponerle un arnés a la hijoputez y obligarla a trabajar en su provecho. Veamos un ejemplo: toda especie ha “exagerado” algún atributo y ha hecho de él una herramienta y un arma para la lucha por la vida. La del Homo sapiens es la capacidad de conocer, y una forma de la maldad consiste en arruinársela, ya sea desde afuera (la practica el Primer Mundo contra el Tercero ) y desde adentro (lo ejercen  las jerarquías religiosas para que no accedamos a un nivel capaz de poner en duda sus antiguallas e  inmoralidades ).  El uso más obvio, ancestral y bochornoso  surge de lo que los biólogos llaman “dimorfismo sexual”, para referirse a que en algunas especies el macho y la hembra se distinguen a simple vista a una cuadra de distancia. Pensemos en una yunta de pavos reales, o en una morsa macho que es tres veces más grande que una hembra. Pero es muy difícil para un no-especialista distinguir un alacrán macho de uno hembra, una paloma macho de una hembra. El autor nos recuerda  que nosotros, los Homo sapiens, tenemos un gran dimorfismo sexual: el varón es en promedio más poderoso muscularmente que la mujer, y las circunstancias  siempre le han permitido usar  su fuerza para arruinarle la vida a la mujer en mil y una formas de despiadado machismo. Se dice vulgarmente que  la profesión más antigua  es la de prostituta. Para Cereijidoen cambio es  la de proxeneta, pues rara vez una mujer escoge de motu proprio ser  prostituta. Detrás de cada prostituta hay un drama de violencia intrafamiliar, insultos, palizas, policía corrupta y cómplice, cárceles, con hijos (precisamente, los hijos de puta) concebidos como desgraciado percance,  por error de cálculo,  accidente o directamente por violación. Luego ni ella ni su ocasional compañero  pudieron conseguir  abortarlo,  a pesar de agujas de tejer metidas en el útero que acaso lo perforaron  y dejaron al feto tullido. El nacimiento de un hijo de puta siempre provoca un drama familiar,  una dificultad económica y ocurre en medio del escarnio social. Es común que el hijo de una prostituta haya ido preso de bebé, cada vez que  a ella la atraparon en una redada, y  tuvo que  rogar que le dejaran llevar a su bebé con ella, pues no encontró quién se lo cuidara. Es habitual que en  la foja  de muchos malvivientes  y  asesinos seriales conste que  ha sido hijo de una prostituta criado y educado en los bajos fondos de la sociedad. Todos los pueblos de la Tierra han advertido que el hijo de puta es antisocial, mal tipo,  y por eso usan “hijo de puta” como paradigma de “perverso”, como cuando dicen “claro como el día”, “veloz como una saeta”. Si Cereijido hubiera optado por un eufemismo políticamente correcto se le hubiera escapado uno de los rasgos fundantes de la maldad humana. Como digo, el libro no nos permite relajar, pensando que el texto proseguirá con “más de lo mismo”. Por si faltaban sorpresas,  el análisis del dimorfismo sexual le da pie a Cereijido para ser optimista. Nos explica que  el varón y la mujer no son dos organismos idénticos, salvo que el hombre tiene más fuerza y la usa para adaptar las leyes y lograr que su crueldad de  victimizar a las mujeres sea legalmente tolerada, es decir, para generar culturas hijodeputamente machistas (ej. hacer de los pies dos muñones porque  así le apetece al varón chino, arrancarles el clítoris o quemarles la cara con kerosene si eso cuaja con las normas morales impuestas por el macho islámico). Pero, vayamos despacio ¿acaso la mujer tiene atributos que podrían darle ventajas en otras circunstancias? ¿qué atributos? ¿en qué circunstancias le otorgarían ventajas? Cereijido se explaya en sus argumentos, pero el espacio sólo me permite nombrar   algunos de los factores que trae a colación. Su discusión requiere leer el libro y meditar: La fuerza bruta que a lo largo de toda la historia y de la pre-historia viene dando ventaja al macho está perdiendo utilidad: para captarlo basta  ver un cuadro de Quinquela Martin con hombres doblados bajo pesados costales que  cargan un lanchón, y luego ir al puerto a mirar que una grúa operada por computadoras, toma  un contenedor cargado con toneladas de maquinarias y lo deposita suavemente sobre ruedas transformándolo en un vagón de ferrocarril. Las guerras modernas ya no dependen de luchas cuerpo a cuerpo a bayoneta calada. Desde un aeropuerto a todo una refinería, y desde el manejo bancario a la defensa nacional –satélites y cohetes balísticos incluidos- todo está  a cargo de computadoras, pero la gran novedad es que las computadoras no discriminan  sexualmente a  quien las opera. Cada día que transcurre entramos más de lleno en el  imperio de la ciencia moderna.   Un científico genial no se diferencia de uno mediocre en que razona mejor, o tiene acceso a equipos y reactivos que el segundo no conoce, sino en que mientras el primero tiene ideas originales de gran profundidad y alcance, al segundo sólo se le ocurren trivialidades. Podemos entrenar a un discípulo para que aprenda a   razonar, pero no para concebir  ideas geniales, puesto que estas se gestan en las profundidades de  un inconsciente que aun no entendemos ni podemos manejar. ¿Acaso un varón y una mujer tienen distinto acceso y capacidad de manejo inconsciente? Parece que sí. La mente tiene componentes emocionales que los varones rara vez  captamos y comprendemos, pero hasta una madre analfabeta y sin ninguna instrucción puede interpretar y manejar. Entre los organismos de la madre y el bebé  pasan mensajes durante todo el día y de la noche, especialmente durante el sueño cuando la razón duerme y no interfiere el intercambio de inconsciente a inconsciente. Una madre toma un bebé  que no tiene aun lenguaje hablado para poder recibir y captar directivas, y lo transforma en un niño que siente, capta, piensa, habla francés o noruego. La mujer está muchísimo mejor equipada para entenderse con ese inconsciente genial,  que es capaz de generar ideas originales. En suma, Cereijido detecta que en la ciencia del futuro la mujer está llamada a destacar mucho más que el varón.  ¿En la ciencia del futuro? Y si es así ¿Porque en la lista de Premios Nobeles sólo figuran unas pocas mujeres? El mentecato ignora que hasta hace apenas sesenta años, así como  se les negaba derecho a hablar en las asambleas, a conducir servicios religiosos, a votar, y se les pagaba menos que al varón por igual trabajo, o no se les permitía disponer de su cuerpo, a las mujeres tampoco se las admitía en las grandes universidades. ¿Donde iban a forjarse  y  ejercer como científicas? Hay países donde todavía no se permite el acceso a la mujer a la instrucción pública. Todavía no hace un siglo que la mujer empieza a asomar en los estamentos académicos. Hoy la lucha feminista está logrando no ya que se permita el acceso de la mujer al mundo de la ciencia, sino  que no se le siga arrebatando  un derecho que siempre debería haber tenido. No en vano  la trabajosa liberación  de la mujer resulta ser  paralelo al desarrollo de la ciencia moderna. La Gran Pauta hoy se encamina  hacia “La  Hora de la Mujer”. Como comenta Cereijido “Todo lo que espero, es que cuando llegue esa Hora no se le dé por discriminarnos”. Y su optimismo surge de que el bebé humano nace inmaduro (Hilflosigkeit), incapaz de vivir por sí mismo, así lo dejemos sobre una cama rodeado de biberones y pañales. Para que consiga vivir, alguien tiene que querer que viva. Tomemos entonces el hecho de que  aquí estamos, como indicio de que las madres así lo han querido, y el futuro feminismo no consistirá en una réplica cruel y bochornosa de ese  machismo actual que es fuente inagotable de  hijoputez. (1)    Cereijido, M. “La Ciencia Como Calamidad”. Gedisa, Barcelona, 2009 (2)    (2) Cereijido, M y Reinking, L. “La Ignorancia Debida”. Libros  del Zorzal. Buenos Aires, 2003.  NOTAS BIOGRÁFICAS Marcelino Cereijido, (Buenos Aires, 1933) es doctor en fisiología por la Universidad de Buenos Aires. Realizó su posdoctorado en la Universidad de Harvard. Se ha desempeñado como profesor e investigador en el Instituto de Fisiología de la Universidad de Múnich y en el departamento de biología celular de la Universidad de Nueva York. Es profesor emérito del Centro de Investigaciones y Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional, en México. Ha sido asesor del Centro Latinoamericano de Biología de la UNESCO. Es miembro de la Comisión Dictaminadora del Sistema Nacional de Investigadores de México y del Consejo Consultivo de Ciencias de la Presidencia de la República. Ha recibido los premios Nacional de Ciencias y Artes (1995) y el Premio Internacional de Ciencias Bernardo A. Houssay (1993) de la Organización de los Estados Americanos, entre otros. Es autor de más de un centenar de artículos científicos y de libros como La madre de todos los desastres; La muerte y sus ventajas; La ciencia como calamidad; y Ciencia sin seso, locura doble. Hacia una teoría general sobre los hijos de puta. Cereijido, Marcelino. Tusquets, editores CIENCIA (NF). Biología ISBN: 9786074212778 304 pág.

Absorbencia de Bob Esponja

Escribe: Oscar Giménez

Acusan al famoso porífero animado de influir negativamente en el rendimiento cognitivo de los preescolares

Final del formulario

Ser un personaje de ficción no implica poder escabullirse del escudriñamiento científico. Ni siquiera ser un dibujo animado. Hay estudios que han abordado diagnóstico psiquiátrico de Gollum, los traumatismos craneoencefálicos de Tintín, los efectos de la lectura de Harry Potter sobre los accidentes infantiles o los trastornos mentales del osito Winnie Pooh.

Ahora le ha llegado el turno a Bob Esponja, cuya serie de animación es la más vista por los niños de 4 a 12 años de edad en nuestro país. Resulta que una psicóloga norteamericana de la Universidad de Virginia, llamada Angeline Lillard, se dedicó a analizar cómo afectaba ver estos dibujos a los niños de 4 años.

Hizo sus experimentos con 60 niños de esa edad. Un grupo pasó 9 minutos viendo a Bob Esponja, definida por la autora como “serie infantil de ritmo trepidante”. Un segundo grupo se dedicó a ver Caillou, serie infantil más sosegada y con una finalidad más educativa que la del amarillento personaje encorbatado que “vive en la piña debajo del mar”. Un tercer grupo simplemente pasó el tiempo dibujando.

Los tres grupos de niños fueron sometidos inmediatamente después a una serie de pruebas para evaluar su función ejecutiva, definida como una colección de habilidades que engloban la atención, la memoria, la resolución de problemas y el autocontrol, entre otras. En una de esas pruebas, por ejemplo, debían pronunciar al revés una serie de varios números que les decía el investigador. En otra debían tocarse los pies cuando el investigador les pidiera tocarse la cabeza y viceversa. Otro test consistió en resolver el clásico problema de las torres de Hanoi.

Los resultados del experimento, que se publicó en el número del pasado octubre en la revista "Pediatrics" bajo el título “El impacto inmediato de diferentes tipos de televisión sobre la función ejecutiva de niños pequeños”, revelan que aquellos que vieron a Bob Esponja obtuvieron peores puntuaciones en las pruebas realizadas. Los resultados obtenidos por los que vieron a Caillou no se diferenciaron de los que pasaron el rato dibujando.

Otra prueba midió su impulsividad. En concreto, consistió en enseñarles dos platos de chucherías y dejarlos solos en una habitación. En un plato había dos dulces y en el otro diez. Si hacían sonar una campana, aparecería un adulto y les dejaría comer el plato con menor cantidad. Si tenían paciencia y esperaban, cuando el adulto llegara les dejarían comer el plato de diez. El artículo de la Dra. Lillard también muestra que los niños que vieron a Bob Esponja fueron significativamente más impacientes e impulsivos que el resto.

La conclusión de la autora es que dejar a los niños de 4 años ver una serie de dibujos animados de ritmo desenfrenado tiene un impacto negativo sobre su función ejecutiva, lo cual afecta temporalmente a su capacidad de atención y de aprendizaje. Por lo tanto, desaconseja a los padres dejar que los niños vean a Bob Esponja en la tele antes de ir al colegio o antes de realizar alguna actividad que requiera prestar atención.

Es una polémica más sobre los posibles efectos nocivos de la “caja tonta”, pero no tiene ni punto de comparación con las quejas que algunos grupos ultraconservadores estadounidenses hicieron del personaje  hace ya unos cuantos años, acusándolo de promover la homosexualidad. El origen de la tontería fue que la imagen de Bob Esponja fue utilizada –junto a otros muchos más personajes populares- cantando en un vídeo que se distribuyó en escuelas de educación primaria para difundir un mensaje de tolerancia hacia todo tipo de culto, género, raza u orientación sexual. Criticaron que el monigote animado era un personaje emblemático de la comunidad gay, un honor que compartía con otros famosos, desde Epi y Blas hasta Batman y Robin, pasando por el teletubbie morado. Vivir para ver...

Olor a Locura

Escribe Gonzalo Casino

Sobre la enfermedad mental como desván de la medicina y la sociedad

El cóctel de locura y pobreza puede producir las situaciones humanas más extremas. En los países desarrollados muchos de los indigentes que viven en las calles de las ciudades son enfermos mentales antes que vagabundos. Pero cuando vemos imágenes de enfermos mentales en condiciones de extrema pobreza tenemos la sensación de estar al borde mismo del abismo de la devastación humana. Las fotos de José Cendón sobre la locura en África, expuestas hasta el 3 de enero en el IVAMde Valencia con el título Miedo en Grandes Lagos, muestran la situación de los enfermos mentales en algunos de los países más empobrecidos del mundo: desnudos, atados, con una mirada que está ya de vuelta del dolor y el miedo. “El olor de un hospital psiquiátrico es penetrante: se adhiere a la ropa, a la piel, e incluso se infiltra a través de los poros para adentrarse en los órganos más íntimos de una persona. Cuando este hedor proviene de un hospital psiquiátrico situado en la República Democrática de Congo, Burundi o Ruanda, se hace todavía más fuerte. La pestilencia en estos casos está mezclada con terribles sucesos –algunos de los más brutales de la historia moderna– y por ello se arraiga con más consistencia y firmeza”, explica el fotógrafo en el catálogo de la exposición, que está disponible en Internet y permite pasar sus páginas una a una. Cendón considera sus fotos como una “metáfora de la locura colectiva que ha asolado a esta región durante las últimas décadas, reflejada en los ojos de los pacientes.”

 

La neurociencia va por otro lado. La portada del último número de The Journal of Cell Biology muestra la que pasa por ser la primera imagen tridimensional de una sinapsis en acción obtenida con una nueva técnica de microscopía basada en la congelación ultrarrápida de células. Pero ¿qué tiene que ver esta imagen con las de los Grandes Lagos? La simple palabra sinapsis resuena impertinente, como una burla cruel, ante la foto de José Cendón de un enfermo mental encadenado como un perro y tirado en el suelo. Aquí no hay más sinapsis que las esposas que lo mantienen atado a la pared. Lo que nos cuenta esta imagen es que los locos son todavía en muchas partes del mundo los parias entre los enfermos y los olvidados. Es verdad que es más complicado diagnosticar un trastorno mental que un tumor y que entre las neuronas y los síntomas psiquiátricos hay un abismo de ignorancia difícil de salvar. Pero los recursos dedicados a investigar y tratar las enfermedades mentales también son incomparablemente menores que los dedicados a otras enfermedades. El camino no es encontrar genes específicos para los trastornos psiquiátricos. Esto es una quimera, como decía recientemente en Nature Daniel R. Weinberger, investigador de National Institute of Mental Health de EE UU, porque las enfermedades mentales parecen ser el resultado de complejas interacciones entre factores de riesgo que afectan al desarrollo. Hay que revisar los modelos y abordajes, y este parece ser el camino de no retorno para que la locura deje de ser el cuarto trastero de la medicina y la sociedad.

El Punto "P"

Escribe Gonzalo Casino

Sobre los hallazgos significativos, la naturaleza, el azar y la arbitrariedad

Entre bromas y veras, Voltaire decía que el trabajo de un médico es entretener al paciente mientras la naturaleza sigue su curso y cura la enfermedad. Los médicos más responsables saben que, en no pocos casos, Voltaire tiene razón, y que la buena evolución de algunas dolencias no se debe tanto a la intervención médica como a la evolución natural de la enfermedad. Un catarro, por ejemplo, dura una semana con tratamiento y siete días sin tomar remedio alguno, y con algunos procesos más graves ocurre algo parecido. En medicina es esencial determinar la eficacia de las intervenciones, y para ello hay que dilucidar si los efectos observados pueden atribuirse al tratamiento en cuestión o son obra de la naturaleza y el azar. Tarde o temprano la medicina acaba topándose con el azar y la causalidad, ese peliagudo asunto filosófico que los médicos pretender controlar con la estadística. ¿Qué probabilidad hay entonces de que un efecto observado sea obra del azar? La respuesta está en la p.

La p trae de cabeza a médicos, comunicadores y público en general. Y no es para menos: el porvenir científico y mediático de muchas investigaciones depende, seguramente en exceso, de este parámetro. El valor de la p (p value) es el punto arbitrario de corte en la línea continua que va de la certeza absoluta (probabilidad del 0% de que los resultados se deban al azar) a la falsedad absoluta (probabilidad del 100%) para delimitar si un fenómeno observado es casual o puede atribuirse a un tratamiento u otra causa. Pero, ¿dónde poner ese punto divisorio entre el azar y la causalidad? La p se ha situado por convención en el 5% (p<0,05), indicando que existe menos de un 5% de probabilidades de que los resultados observados sean debidos al azar, afirmándose entonces que los resultados son “estadísticamente” significativos. La verdad estadística nunca es absoluta sino probabilística, porque siempre hay un margen de error. La pregunta obvia es, ¿por qué el margen de error admitido es del 5%?

Ciertamente, en algún punto hay que poner el corte, como argumentaba el estadístico británico Ronald Fisher (1890-1962), fundador de la estadística moderna y padre del invento. La p o probabilidad de que un resultado se deba al azar tiende a ser menor cuanto mayor es la diferencia entre las dos variables consideradas (por ejemplo, la mortalidad en las personas que toman un placebo y en las que toman un fármaco) y cuanto mayor es el tamaño de la muestra. El valor de p puede llegar a ser, por tanto, muy elástico. Si la estadística tiene un papel central en la investigación clínica es, precisamente, porque nos permite separar el azar de la causalidad, lo irreal de lo real. ¿Hay algo más sugestivo? Según me apunta el bioestadístico Erik Cobo, “la estadística será un trabajo sexy en los próximo 10 años”, dijo el jefe de economía de Google, Hal Varian, en The New York Times. “Y no estoy bromeando”. La p tiene sin duda su punto, pero los dominios y posibilidades de la medicina se extienden, qué duda cabe, mucho más allá y más acá del controvertido y arbitrario punto p.

Los Hacedores de Historias

Boletín de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela

Editorial

Los hacedores de historias…

Rafael Muci-Mendoza[1]

“Hay dos cosas infinitas, el universo y la estupidez humana, y no estoy muy seguro del Universo".

 Albert Einstein

¨La medicina se aprende al lado de la cama y no en el salón de clases. No dejes que tus concepciones de enfermedad vengan de palabras oídas en clases o leídas en un libro. Ve, luego razona, compara y controla. Pero primero ve¨.

Sir William Osler

Figura 1. En orden cronológico, los pioneros, los ¨hacedores de historias¨

 a lo largo de los siglos.

Ante la inminente emergencia a la escena de la salud de 8.250 médicos, llamados ¨integrales¨ comunitarios (MIC) bajo la égida de la Misión Médica Cubana, imbuida de la visión comunista de enseñanza de una medicina amputada, superficial, más ideológica que científica, donde se timaron y deformaron jóvenes en recintos cerrados, en negación de una tradición milenaria de cerca de 2.500 años de gesta, al aprender la realización de la historia o expediente clínico en ausencia del enfermo, en cercanía con este a su cabecera, pues la instrucción se dio a través de ¨tecno-enseñanza¨ a solas: computadores, videos, fotografías y páginas seleccionadas de libros de texto para memorizar, consideramos que  debemos hacer algunas reflexiones sobre la evolución de la historia médica.

·         Hipócrates (459 – 335 a.C.), figura máxima de la medicina helénica y la Escuela de Cos, genio mayor de la medicina de todos los tiempos, quien en su obra Epidemias, libros I y III, recogió las historias particulares de 42 enfermos cuyas descripciones abren las verdaderas puertas a la medicina científico-natural y al ejercicio de la clínica. La primera de esas historias debe ser transcrita nuevamente -en estos crudos tiempos de olvido-, en la versión del médico y filólogo francés Emile Littré, traducida al español: Con ellas se abren las puertas a la clínica y a la comprensión del enfermo.

 “Filisco, que vivía cerca de la muralla, se metió en cama. Primer día, fiebre aguda, sudor, la noche fue penosa. Segundo día, exacerbación general, más por la tarde; una pequeña lavativa produjo evacuación favorable y la noche fue tranquila. Tercer día, por la mañana y hasta el mediodía pareció haber cesado la calentura, pero a la tarde se presentó con intensidad, hubo sudor, sed, la lengua empezó a secarse, la orina se presentó negra, la noche fue incómoda, se durmió el enfermo y deliró sobre varias cosas. Cuarto día, exacerbación general, orinas negras, la noche menos incómoda y las orinas tuvieron mejor color. Quinto día, hacia el mediodía se presentó una pequeña pérdida de sangre por la nariz, de sangre muy negra, las orinas eran de aspecto vario y se veían flotar nubecillas redondas semejantes a la esperma y diseminadas que no formaban sedimento. Con la aplicación de un supositorio, evacuó una pequeña porción de excremento con ventosidad, la noche fue penosa, durmió poco, habló mucho y de cosas incoherentes, las extremidades se pusieron frías sin que pudieran recibir el calor y la orina se presentó negra. A la madrugada se quedó dormido, perdió el habla, sudor frío, lividez en las extremidades y sobrevino la muerte a la mitad del sexto día. Este enfermo tuvo hasta su fin la respiración grande, rara, como sollozosa, el bazo se le hinchó y formó un tumor esferoidal, los sudores fríos duraron hasta el último instante y los paroxismo se verificaron en los días pares”.

Esta magistral descripción clínica es el resultado metodológico de siglos de observación a la cabecera del enfermo, en ella no hay nada de misticismo ni de magia, se describe lo que se ve y se palpa y se toman medidas terapéuticas que responden a un pensamiento lógico razonado. Todo este saber médico alejado de especulaciones abstractas y encaminadas a la curación del enfermo es, no otra cosa, que verdadero arte clínico. El párrafo que acabamos de leer, a la que nada escrito con anterioridad puede compararse, valga decir las descripciones de las tablas votivas que se colgaban de las paredes o columnas de los templos griegos, dio nacimiento documental a la clínica en la historia médica de la humanidad

El propio Hipócrates en su Tratado del Pronóstico nos precisa la metodología de la exploración clínica e incluye el concepto de pronóstico con el que se completa el primer método clínico conocido hasta entonces:

“El médico –escribió Hipócrates- deberá hacer en toda enfermedad aguda las siguientes observaciones: primero examinar la cara del enfermo y notar si se asemeja a las de las personas sanas, y sobre todo, si se parece a la del mismo cuando estaba saludable; esta circunstancia es la mejor, pues cuanto más se aparta al parecido natural, tanto mayor será el peligro. Las facciones llegan a su mayor grado de alteración cuando la nariz se afila, los ojos se hunden, las sienes se deprimen, las orejas se encogen y enfrían, sus lóbulos se inclinan hacia fuera, la piel de la frente se pone tirante, seca y árida, toda la cara, en fin, queda verdosa, negra, lívida o aplomada. Si desde el principio del mal el rostro presenta estos caracteres y los demás signos no suministran indicaciones suficientes, se preguntará si el enfermo ha estado mucho tiempo desvelado, si ha tenido alguna gran diarrea, si ha sufrido hambre, porque si hubiese acontecido cualquiera de estos accidentes, deberá considerarse menos inminente el peligro. Semejante estado morboso se juzgó en 24 horas cuando las causas que acabo de indicar son las productoras de la alteración fisonómica, pero si así no fuera, si la enfermedad no cesase en las horas prefijadas la muerte no se hará esperar”.

·         Thomas Sydenham (1624-1689), genial clínico llamado el Hipócrates inglés, le corresponde el gran mérito histórico de haber hecho comprender en el siglo XVII la necesidad del regreso a la observación de los fenómenos clínicos a la cabecera del enfermo y fiel a la esencia del legado hipocrático, que tiene como objetivo directo y supremo de la medicina, curar al enfermo. Mientras los yatroquímicos y los yatrofísicos sostenían las más ásperas polémicas, él volvía a la Escuela Helenística y afirmaba la necesidad de actuar próximo al enfermo.

Una anécdota de este brillante clínico que no sólo enseñaba medicina, sino que también procuraba que la cultura permeara en sus alumnos es esta que se reseña. En ocasión de su graduación, uno de ellos,  Richard Blackmore le pidió la recomendación de una gran obra de medicina para su mejor preparación. Aquél le dijo: ¨Leed el Quijote¨, y al repetirle la pregunta, no le habló de una obra de Shakespeare, el Cisne de Avon, sino que le insistió: ¨Releed El Quijote…¨.

·         Hermann Boerhaave (1668-1738), también llamado Hipócrates Holandés del siglo XVIII, dará nuevo ordenamiento a la relación entre la práctica y la elaboración de las ideas abstractas para enriquecer el método clínico. Hasta ese momento se desarrollaba primero la teoría, adaptando a ella la experimentación y el enfermo. Boerhaave enseñó a examinar primero al enfermo y a estudiar el mal y después sobre esa base construir la doctrina. En dos pequeñas salas con sólo doce camas en el Hospital de Leyden, apoyado en su método, diría el erudito historiador médico Henry E. Sigerist[2], formó a los clínicos de media Europa.

·         René Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826), en 1819, producto de su intenso trabajo a la cabecera del enfermo pulmonar –ese que le llevó a la muerte por tuberculosis -, publica en dos voluminosos tomos su obra, Tratado de la auscultación mediata y de las enfermedades de los pulmones y del corazón. En ella expuso los detalles que le llevaron a la invención del estetoscopio y al descubrimiento y pulimentación de la auscultación mediata o instrumental. Entraba en la clínica un nuevo lenguaje muy emparentado con el de la percusión o inventum novum de Leopold Auenbrugger (1761), y los médicos de todo el mundo repetirían sin cansancio las descripciones de los sonidos orgánicos, ya del sano o del enfermo, así como descritas por el genial clínico en el Hôpitaux Charité,  fundado en Paris en el siglo XVII.

“El estertor crepitante húmedo –describió Laennec- es un ruido que se produce evidentemente en el tejido pulmonar. Se le puede comparar al de la sal que se hace crepitar a un calor suave en una sartén, al que produce una vejiga seca que se insufla, o menos todavía, al que deja oír el tejido de un pulmón sano e hinchado de aire que se aprieta entre los dedos; sólo que es un poco más fuerte que éste último y, además de la crepitación, lleva consigo una sensación de humedad muy marcada”.

·         Joseph Skoda, internista (1805-1881), apoyado por el patólogo Karl von Rokitansky (1804-1878), apodado el "Linneo de la anatomía patológica", con su Tratado sobre la percusión y la auscultación, publicado en 1839, es en opinión de Sigerist el basamento del diagnóstico físico moderno. El método clínico se había completado, pero faltaba el pensamiento unificador que habrá de interrelacionar todas sus partes para llegar al diagnóstico: el interrogatorio o diálogo diagnóstico, la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, sobre todo las dos últimas. Esta labor la realizaría cabalmente Skoda, la más alta figura de la clínica de la Escuela Médica Vienesa.

El siglo XIX y la primera mitad del XX constituirán la época de oro de la clínica, principalmente en Europa. En ese tiempo aparecerán las obras de los grandes sistematizadores del conocimiento clínico de la Escuela Francesa: Armand Trousseau (1801-1867), Segismundo Jaccoud (1830-1912), Pierre Potain (1825-1901), Claude Bernard [3] y George Dielafoy (1840-1911). La inspección será llevada a su máximo por la Escuela Italiana de Aquiles de Giovanni (1837-1916) y Nicolas Pende (1880-1950). La palpación logrará perfecciones en las manos de Ernest Laségue (1816-1883) y Franz Glenard (1848-1920). La percusión alcanzará su cúspide con la técnica concéntrica y convergente de Potain dibujando los difíciles perfiles del corazón. Y la auscultación llegará a su más alta expresión en los oídos virtuosísimos de Austin Flint (1812-1886) y Henry Vaquéz (1830-1936).

·         ·       Sir William Osler (1849-1919), patólogo, clínico, educador, bibliófilo, historiador y escritor del Hospital Johns Hopkins de Baltimore, llamado ¨Padre de la moderna medicina¨ e Hipócrates Americano. Poco después de llegar a Baltimore, Osler insistió en que sus estudiantes de medicina en formación tempranamente se adiestraran junto a la cama de los pacientes: En su tercer año tomaban las historias y realizaban de exámenes físicos y además, sencillas pruebas de laboratorio de las secreciones, sangre y heces[4]. Fue pionero de la enseñanza junto a la cama del enfermo pasando revista con un puñado de estudiantes, donde enseñaba su método incomparable de " exploración física minuciosa".

Su mayor contribución fue el insistir en que los estudiantes aprendieran a ver y hablar con los pacientes, complementando su formación mediante el establecimiento de la residencia médica. This latter idea spread across the English-speaking world and remains in place today in most teaching hospitals. Esta última idea se diseminó por el mundo de habla inglesa y sigue en pie hoy en día en la mayoría de hospitales docentes.Through this system, doctors in training make up much of a hospital's medical staff A través de este sistema, los médicos en formación constituyen una gran parte del personal médico de un hospital. The success of his residency system depended, in large part, on its pyramidal structure with many interns, fewer assistant residents and a single chief resident, who originally occupied that position for years El éxito de la residencia dependía, en gran parte, de su estructura piramidal, con pasantes, residentes, asistentes y un jefe de residentes, que originalmente ocupaba el puesto por años. While at Hopkins Osler established the full-time, sleep-in residency system whereby staff physicians lived in the Administration Building of the Hospital. Estableció el tiempo completo, así que los médicos del personal vivían en el Edificio de Administración del Hospital durante siete u ocho años durante los cuales llevaban una vida restringida, casi monástica. As established, the residency was open-ended, and long tenure was the rule.

Aplicado a la situación de la Venezuela actual y la de-formación de los MIC cubanizados, He liked to say, "He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but he who studies medicine without patients does not go to sea at all." gustaba decir: “El que estudia medicina sin libros navega en un mar desconocido, pero quien estudia medicina sin pacientes no navega del todo”.His best-known saying was "Listen to your patient, he is telling you the diagnosis," which emphasises the importance of taking a good history. ^{[ 2 ]} Su aforismo más conocido que hace hincapié en la importancia de obtener una historia clínica integral, reza como sigue, "Escucha a tu paciente, te está diciendo el diagnóstico".

He reduced the role of didactic lectures and once said he hoped his tombstone would say only, "He brought medical students into the wards for bedside teaching."Redujo el papel de las conferencias didácticas  y una vez dijo no deseo otro epitafio ... que la afirmación de que, ¨Enseñó a los estudiantes de medicina en las salas, ya que lo consideró el trabajo más útil e importante que hayan sido llamados a hacer." Osler fundamentally changed medical teaching in the North America, and this influence, helped by a few such as the Dutch internist Dr. PK Pel , spread to medical schools across the globe.

·        Viktor von Weiszäcker (1886-1957), neurólogo e internista alemán, considerado como uno de los fundadores de la Medicina Antropológica,  líder de la medicina psicosomática en Alemania, basada en el principio de que los fenómenos psíquicos y los somáticos son dos aspectos de un mismo proceso, hasta el punto de llegar a considerar a todas las enfermedades como dolencias "psico-somáticas", aun cuando en muchas de ellas el componente "psicológico" no sea identificable o tenga muy escasa relevancia.  En su Proyecto para una teoría general de la enfermedad, básicamente consideró que toda enfermedad pasa por tres fases: neurosis, biosis y esclerosis. Cuando un problema del ello no se resuelve satisfactoriamente se manifiesta como síntoma corporal, que es la expresión simbólica de un órgano. Si el médico desapercibido no intenta la psicoterapia adecuada y una relación satisfactoria con el paciente, aparece la biosis, la enfermedad orgánica, y los signos físicos de ella. La actitud del médico suele ser dar una receta la que, con frecuencia, controla la enfermedad brevemente, por efecto placebo. Pero la enfermedad recurre y finalmente la función del órgano "muere" (esclerosis) y ya no es posible la terapéutica adecuada ni la curación Es un hecho que cuando enferma un órgano enferma el hombre entero y cuando enferma la mente también enferma todo el hombre.

·         Pedro Laín Entralgo (1908-2001), médico español universalmente reconocido como un notable investigador en el campo de la historia de la medicina, así como en diversos ámbitos del pensamiento y la cultura. Para muchos, es el humanista e investigador médico más destacado de la España del Siglo XX y el precursor de una enseñanza renovada y creativa de las ciencias sociales y humanas en la formación del médico. Varios connotados médicos habían desarrollado previamente una visión antropológica de la medicina: von Weiszäcker, Deutsch y Alexander pero difícilmente se puede encontrar un análisis de naturaleza antropológica de la medicina tan sistemático, detallado y profundo como el que el hizo. Su extraordinario libro, "La historia clínica" (1950, 1961), lo habrían de conducir a su teoría de la relación entre el médico y el paciente. Señaló con mucha claridad el pensamiento central de su exposición: "El fundamento de la patología general está constituido por un conocimiento del hombre en cuanto sujeto a la vez enfermable y sanable, en cuanto sujeto que puede padecer enfermedad y, por lo tanto, que está sano y en cuanto sujeto que padece de hecho enfermedad. En cuanto sujeto que puede ser técnicamente curado de su enfermedad y en cuanto sujeto que puede ser librado de la enfermedad antes de que llegue a padecerla. El conocimiento científico del hombre en cuanto sujeto enfermable y sanable: esto es justamente, tal como yo lo entiendo, la Antropología médica".

·         ·         Gregorio Marañón (1887-1960), llamado el Hipócrates Español,  se destacó en tres facetas fundamentales de su vida: la de médico, la de historiador y la de moralista. Para referirse a la importancia de la comunicación entre un médico y su paciente, del diálogo exploratorio o anamnesis, se hacía la siguiente pregunta, -¨ ¿Cuál es el instrumento que ha más ha hecho progresar a la medicina?¨, y sin titubear él mismo se contestaba, ¨ ¡La silla!¨  Pues es ella donde el médico al escuchar con atención, inteligencia y destreza, se deja enseñar por el enfermo, calza sus zapatos pudiendo así entender el cuadro patológico que trae a consideración, puede percibir la enfermedad y entender la subjetividad de la persona que la sufre. Por cierto, el profesor Carlos Jiménez Díaz (1898-1967), gloria de la clínica española, señalaba que, ¨Antes de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación -pilares del diagnóstico físico-, el médico debe saber efectuar la ‘escuchación’¨.

·         En nuestro país, Venezuela, una pléyade de insignes médicos desde la época del Sabio José María Vargas (1786-1854) y que sería muy largo de mencionar han enseñado y siguen enseñando medicina a la cabecera de la cama del sufrido en el Hospital, en el Ambulatorio o en el domicilio, ¡Cómo debe ser…!

Colofón

En el ¨aquí y el ahora¨ del desarrollo médico actual presenciamos un progresivo, tumultuoso e incesante avance en las técnicas de exploración morfológica y funcional, al punto de equipararlas a la realización de una autopsia, virtual, se entiende. Así, no deja de impresionar el avance tecnológico mediante el cual diversos métodos, la más de las veces sofisticados y costosos, permiten descubrir alteraciones sistémicas y trastornos de las funciones orgánicas que hasta hace poco podíamos detectar con esfuerzo. Si bien ello constituye una verdad indiscutible, no es menos cierto que los avances en los métodos diagnósticos han hecho olvidar con frecuencia otro método indiscutible, el de la semiología clásica y, en particular, la cuidadosa obtención, análisis y valoración inteligente de los datos de la historia clínica, que siguen conservando un valor insospechado en la medicina moderna, pues permiten realizar un diagnóstico acertado hasta en un 90% de los casos.

El estudiante de medicina y posteriormente el graduado, ¨silla frente a silla¨ y a vida entera, debe entrenarse para acometer el proceso de una comunicación individual adecuada y fructífera, que sirva de guiador para indicarle durante el examen físico, el énfasis requerido en aquellas áreas de reparo que la conversación haya sugerido, permitiendo al mismo tiempo, ver la persona tras la enfermedad. Este examen deberá ser completo, aplicando los procederes clínicos básicos al mismo tiempo que sabiendo cómo registrar y transcribir en forma comprensible, cronológica y legible, sin errores ortográficos[5], los datos recogidos en las diferentes postas del examen, sin incurrir en iatrogenia y cuidando los principios básicos de la ética médica. Para finalizar, deseable sería incluir una corta epicrisis: juicio o apreciación clínica de la enfermedad bajo consideración e inclusive, alguna bibliografía básica si se tratara de una condición poco conocida.

Entre enero y julio de 2008 un comité de médicos cubanos evaluó la calidad de los profesores del programa de Medicina Integral Comunitaria en el Municipio Marcano del Estado Nueva Esparta, concluyendo que ¨tenían escasa experiencia docente, insuficiencia de conocimientos y habilidades para desempeñarse pedagógica y metodológicamente¨… ¨En la formación de pregrado se apreció que estas deficiencias impiden un adecuado desempeño metodológico en la preparación y la impartición de los contenidos¨[6].

¿Cómo pudieron cohonestar médicos venezolanos, egresados de universidades nacionales según planes programáticos consagrados por el tamiz del tiempo y que han ido evolucionando con miras al futuro, por una nueva forma de enseñanza que soslaya de plano el contacto con el enfermo?, ¿Cómo el coordinador de su programa, médico venezolano, exprofesor de la Escuela José María Vargas, pudo afirmar que los ¨médicos venezolanos desconocen a sus comunidades y por lo tanto, no están formados para atenderla¨, traicionando y entregando la soberanía de la educación médica en manos ignaras de empíricos, aprendices y saltabancos? ¿Por qué tanto odio destructivo para con la ¨madre clínica¨ y para con su Alama Mater?

Al médico comunitario le llamaban en Cuba, ¨Cinco Picos¨, pues con solo subir cinco veces el Pico Turquino en la Sierra Maestra le daban el título de médico, y se decía que su especialidad era dar el certificado de defunción. Quiera Dios que con estos jóvenes que han enajenado sus vidas y sus práctica no se cumpla el decir de Carlos Alberto Montaner acerca de los ¨esclavos modernos¨ o médicos cubanos: ¨Son los esclavos preferidos del Comandante: Los alquila, los vende, los presta, los cambia por petróleo, los utiliza como coartada para justificar su dictadura¨

Bajo esta forma sucinta de repasar la historia de la clínica, podemos apreciar que con esta cohorte de 8.250 ¨médicos ¨integrales¨ y otra veintena de mil por venir, el gobierno nacional hará naufragar la medicina nostra mediante una oferta engañosa con avieso fin de sumergirnos más en el atraso cuartelario, destruir la medicina nacional y poner en riesgo la salud de la nación.

Dios y la Patria a todos se los reclamará…

rafael@muci.com; rafael@mucimail.com

Addendum. Aforismos de Sir William Osler, Padre de la Medicina Interna[7]

1.    ¨El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la

enfermedad¨.

2.    ¨Estamos aquí para añadir lo que podemos a la vida, no para sacar lo que podemos de la vida¨.

3.     ¨No hay arte más difícil de adquirir que el arte de la observación, y para algunos es realmente difícil registrar sus observaciones en lenguaje breve y sencillo¨.

4.    ¨El deseo de tomar medicinas es quizá la característica más grande que distingue al hombre de los animales¨.

5.     ¨Uno de los primeros deberes del médico es educar a la población a no tomar medicinas¨.

6.    ¨El joven médico comienza la vida con 20 drogas para cada enfermedad, y el médico viejo termina la vida con una droga para 20 enfermedades¨.

7.    ¨El coraje y la alegría no sólo te harán sobrellevar los momentos ásperos en la vida, sino que te capacitará para llevar confort y ayuda a los corazones débiles y te consolará  en las horas tristes¨.

8.    ¨Es mucho más importante conocer qué suerte de paciente tiene la enfermedad, que qué suerte de enfermedad tiene el paciente¨.

9.    ¨La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación, no un negocio; una vocación en la cual tu corazón se ejercitará igualmente que tu cabeza. Con frecuencia la mejor parte de tu trabajo no tendrá que hacer nada con pociones o píldoras, y más con el ejercicio de la influencia de lo fuerte sobre lo débil, de lo derecho sobre lo torcido, de lo sabio sobre lo tonto¨.

10. ¨Observa, registra, tabula, comunícate. Usa tus cinco sentidos... Aprende a ver, aprende a oír, aprende a sentir, aprende a oler, y ten seguro que mediante la sola práctica puedes volverte un experto¨.

11.  ¨La mejor preparación para el mañana es hacer el trabajo de hoy superlativamente bien¨.

12.  ¨El valor de la experiencia está no en ver mucho, sino en ver sabiamente¨.

13. ¨El enemigo más peligroso que tenemos que combatir no es la carencia de conocimientos, es la apatía, el desinterés, es la indiferencia de cualquier causa¨.

14. ¨Es mucho más simple comprar libros que leerlos y más fácil leerlos que absorber sus contenidos¨.

15. ¨Preocúpate más por el individuo que por las características especiales de su enfermedad… Ponte en su lugar… La palabra amable, el saludo alegre, la mirada de afecto—eso que el paciente entiende¨.

16. ¨No vivas en el pasado ni en el futuro, pero deja que cada día absorba todo tu interés, energía y entusiasmo. La mejor preparación para el mañana es vivir bien el presente¨.

17. ¨Mientras mayor la ignorancia, mayor será el dogmatismo¨.

18. ¨Elimina toda ambición más allá de hacer bien el trabajo diario. Para tener éxito, los viajeros en el camino viven en el presente sin considerar el mañana. No vivas ni en el pasado ni en el futuro, sino deja que el trabajo de cada día absorba toda tu energía y satisfaga tu más deseada ambición”.

19. ¨Trabajo es el ábrete sésamo de cada portal, el gran ecualizador en el mundo, la verdadera piedra filosofal que transmuta en oro todo el metal de la humanidad ¨.

20. ¨Para el médico general una biblioteca bien usada es uno de los pocos correctivos de la senilidad prematura que está tan dispuesta para engullirlo...¨.

21.  ¨El primer paso hacia el éxito en cualquier ocupación es interesarse en ella¨.

22.  ¨Jabón y agua, y sentido común son los mejores desinfectantes¨.

23. ¨Ningún ser humano está hecho para conocer la verdad, la completa verdad y nada más que la verdad; aún los mejores hombres deben contentarse con fragmentos, con miradas parciales, nunca con la verdad completa¨.

24.  ¨No hay, en verdad, especialidades en medicina. Para saber completamente muchas de las enfermedades más importantes, basta con familiarizarnos con sus manifestaciones en muchos órganos¨.

25.  ¨Las filosofías de una época se han vuelto los absurdos de la siguiente, y las tonterías de ayer se han vuelto la sabiduría del mañana¨.

26. ¨Estudia hasta los 25, investiga hasta los 40, ejerce hasta los 60, edad en que yo te retiraría con doble paga.”

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[1] Vicepresidente de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela. Individuo de Número Sillón IV. 11.11.2011

[2] Henry Ernest Sigerist (París, 1891–1957), profesor en Europa y Norteamérica, fue uno de los más influyentes historiadores de la medicina del siglo XX.

[3] ¨No hay enfermedades, sólo enfermos¨

[4] Según estos preceptos, en 5º y 6º año de medicina mis compañeros y yo, bajo la tutela del Maestro Otto Lima Gómez y de la Doctora Estela Hernández –entre otros-, aprendimos y realizamos sencillas pruebas complementarias de nuestros pacientes en un pequeño laboratorio en el fondo de la Sala 7 del Hospital Vargas de Caracas, que incluían desde la hematología completa con VSG hasta la determinación de células LE, química sanguínea, heces y orina. Debíamos tener lista esa información para el momento de la revista de sala.

[5] Todo médico debe tener al alcance de sus manos un ejemplar del Diccionario de la Lengua Española (Real Academia Española de la Lengua) y un Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (por ej., de editoriales Salvat o Masson).

[6] Zayas Fernández M, Lachicott Frias E, Hidalgo León N, González Feria A. ¨Caracterización del desempeño docente del núcleo de profesores de Barrio Adentro del Municipio Marcano¨. Humanidades Médicas, versión on line enero-abril de 2011. http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-81202011000100013&script=sci_arttext

[7] ThinkExist.com. William Osler Quotes. http://thinkexist.com/quotes/william_osler/